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Association de prévention pour les maladies cardio-vasculaires héréditaires

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« La réalisation systématique de l'ECG est implicite », explique le Pr François Carré

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L'ECG, qui est recommandé par les sociétés européennes (2005) et françaises (2009) de cardiologie, est-il toujours de mise pour un certificat de non contre-indication au sport ? Le nouveau décret relatif à ce certificat médical particulier ne fait pas mention de l'examen.

« La réalisation de l'ECG est implicite, explique le Pr François Carré, cardiologue et médecin du sport au CHRU de Rennes. La visite médicale s'est calée sur la fréquence recommandée de l'ECG par la société française de cardiologie pour la pratique du sport en compétition, à savoir tous les 3 ans de 12 à 20 ans, puis tous les 5 ans de 20 à 35 ans. ».

Pour le cardiologue, la loi ne doit pas tout inscrire, car « si les données scientifiques évoluent, il faut réécrire le texte. En Italie, par exemple, les médecins sont contraints de réaliser une épreuve d'effort sous-maximale car elle est inscrite dans la loi, même si l'on sait aujourd'hui qu'elle ne sert à rien. C'est aux médecins de savoir ce qu'il convient de faire ».

Pourtant, tout le monde n'est pas d'accord avec un ECG systématique. « Beaucoup de médecins, qui ne se sentent pas à l'aise avec la lecture de l'ECG, ont peur de passer à côté de quelque chose, analyse le cardiologue. Mais on a une obligation de moyens, non pas de résultats. La combinaison de l'interrogatoire, de l'examen physique et de l'ECG détecte 70-80 % des pathologies cardio-vasculaires, quand la combinaison de l'interrogatoire et de l'examen physique n'en détecte que 10 % », relève le spécialiste.

Avant l'âge de 35 ans, l'ECG permet de détecter des maladies cardiaques silencieuses à risque d'accident grave ou de s'aggraver en cas de sport intensif. C'est le cas pour les maladies génétiques, comme les cardiomyopathies hypertrophiques (CMH) et le ventricule droit arythmogène. « Dans 95 % des cas, il s'agit d'un trouble de la repolarisation, indique François Carré.C'est-à-dire qu'en sachant interpréter les ondes T et l'espace QT, on dépiste la grande majorité des problèmes. Le syndrome de Wolff Parkinson White est à part, mais souvent bien connu des médecins. »

Après l'âge de 35 ans, la problématique est différente, les maladies coronariennes sont la cause de mortalité la plus fréquente. « L'ECG de repos n'est pas très efficace, relève le cardiologue. On ne sait pas à quelle fréquence le faire. L'interrogatoire est essentiel pour repérer les facteurs de risque de maladie coronaire. Si le risque est important, une épreuve d'effort (EE) peut être demandée », précise le Pr Carré.

Pour l'EE, les choses sont moins codifiées que pour l'ECG. « Beaucoup de médecins accordent trop de place à l'EE, détaille le cardiologuqe. Aucun examen, même un coroTDM, ne permet de prédire le risque de rupture de plaque d'athérome. L'EE permet de surveiller de près des patients à risque ».

Éducation des sportifs

Comme c'est le cas après 65 ans. « On a l'âge de ses artères et le sport ne protège pas des accidents cardiaques, rappelle le Pr Carré. L'EE peut être intéressante. Le sport n'est aucunement déconseillé après 65 ans mais il ne faut pas croire que l'on peut rivaliser sans danger avec des sujets de 40 ans, même si l'on fait du sport régulièrement, même si l'on a une hygiène de vie exemplaire ».

L'éducation des sportifs est primordiale. « L'idée de l'auto-questionnaire est une bonne chose, rappelle le Pr Carré. Cela responsabilise les sportifs par rapport à leur pratique et permet d'éviter 40 % des accidents. J'espère aussi que la première visite médicale sera faite avec plus de soins. Par exemple peu d'attention n'est accordée à des chiffres anormaux de tension artérielle. Si un problème est détecté, rien n'empêche de voir le patient une fois par an ».

Une hérésie

Un seul point de désaccord mais de taille. Le récent décret indique que le certificat médical pour le sport à l'école est inutile, oui, mais y compris pour le sport en compétition. « C'est une hérésie, s'insurge le cardiologue. En quoi le sport de compétition à l'école, hors enseignement obligatoire, est-il différent du sport de compétition fait en ville ? Pourquoi faudrait-il un certificat en ville et pas à l'école ? La visite de non contre-indication n'est pas une corvée, ni pour le médecin ni pour le sportif, il s'agit de détecter de potentiels accidents rares et graves ».

 

Absence de contre-indication à la pratique du sport  Coup d'envoi du nouveau certificat

08.09.2016

Au terme de près de 3 ans de réflexion et de valse-hésitation, le décret d'application relatif au certificat médical attestant de l'absence de contre-indication (CACI) à la pratique du sport est entré en vigueur le 1er septembre. Avec un accueil contrasté des généralistes et plutôt satisfait des médecins du sport.

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La validité du certificat passe de un à 3 ans

À chaque début d'année scolaire, les médecins généralistes se trouvent assaillis par les demandes de certificats de non-contre indication. Un temps révolu depuis ce 1er septembre avec l'entrée en vigueur du « certificat médical attestant de l'absence de contre-indication » (CACI) à la pratique du sport.

Un décret, émanant de la loi de modernisation de notre système de santé, fixe désormais les conditions de renouvellement de la licence sportive et de l'élaboration de ce nouveau certificat. Soit quelque 3 ans après l'annonce faite fin 2013 par Valérie Fourneyron, alors ministre des Sports, dans le cadre de ses objectifs du « Sport pour tous ». Ce texte prévoit que la présentation d'un certificat médical est exigée lors de la demande d'une licence ainsi que lors d'un renouvellement de licence tous les trois ans. Dans l'intervalle, le sportif devra remplir, lors de chaque demande de renouvellement, un questionnaire de santé. « Il atteste auprès de la fédération que chacune des rubriques du questionnaire donne lieu à une réponse négative. À défaut, il est tenu de produire un nouveau certificat médical attestant de l'absence de contre-indication pour obtenir le renouvellement de la licence », précise le texte de loi. En pratique, cet auto-questionnaire lui permettra de déceler d’éventuels symptômes ou indices de fragilité et l’amènera à consulter un médecin. Ce dispositif de responsabilisation qui conduit à impliquer le sportif dans son propre suivi médical est déjà appliqué au Canada, en Allemagne, dans les pays scandinaves.

Le contenu du questionnaire, en cours d'élaboration, sera arrêté par le ministre chargé des Sports en concertation avec les fédérations sportives et l'Association française de cardiologie. Le document sera mis à disposition auprès des fédérations à partir de juillet 2017. D'ici à cette date, il est possible de solliciter un renouvellement de licence « dès lors qu’un certificat médical de moins d’un an aura été présenté à l’occasion de la rentrée 2015-2016 », est-il précisé sur le site du ministère de la Ville de la Jeunesse et des Sports.

Un CACI annuel pour certaines disciplines

En cas de nouvelle licence, pour un nouveau sport, le CACI devra dater de moins d’un an. Par ailleurs, certaines disciplines à risque ou présentant des contraintes particulières nécessiteront un CACI annuel. À savoir celles qui s'exercent dans un environnement spécifique (alpinisme, plongée, spéléologie), celles pratiquées en compétition « pour lesquelles le combat peut prendre fin, notamment ou exclusivement lorsqu'à la suite d'un coup porté l'un des adversaires se trouve dans un état le rendant incapable de se défendre et pouvant aller jusqu'à l'inconscience » ou « comportant l'utilisation de véhicules terrestres à moteur (à l'exception du modélisme automobile radioguidé) », les disciplines sportives comportant l'utilisation d'armes à feu ou à air comprimé, d'un aéronef (à l'exception de l'aéromodélisme) de même que le rugby à XV, à XIII et à VII.

Ces mesures viennent s'ajouter à celles mises en place en février dernier dispensant les élèves, collégiens ou lycéens, adhérents aux associations sportives des établissements scolaires à produire chaque année un certificat médical de non-contre-indication alors qu'ils n'y sont pas astreints pour suivre les APS (activités physiques et sportives) obligatoires. Une formalité administrative saluée alors par l’Union nationale du sport scolaire (UNSS), qui a calculé que 2 millions de familles se trouvent exonérées de 20 à 25 millions d’euros de coût représentés par le certificat médical.

Satisfaction chez les médecins du sport

Ces nouvelles dispositions ont trouvé un écho enthousiaste auprès du Syndicat national des médecins du sport-santé (SNMS-Santé). Dans un communiqué, daté du 29 août, celui-ci salue « cette directive qui ne peut que valoriser l’examen médical triennal à la délivrance du CACI à la pratique d’un sport en loisir ou en compétition ». Le SNMS-Santé préconise de faire un acte médical d’expertise avec un protocole référencé d’examen clinique et paraclinique détaillé par les sociétés savantes de médecine du sport et les fédérations sportives pour obtenir la délivrance de ce CACI.

Le syndicat préconise aussi « fortement » la prescription d'un ECG en complément de l'examen clinique lors d'une première consultation pour la réalisation d'un certificat. « Les 8 000 médecins du sport français sont prêts à répondre à cette demande spécifique en correspondance étroite avec tous les médecins traitants », indique le communiqué. Le SNMS-Santé annonce, du reste, qu'il sollicitera une codification professionnelle spécifique de cet acte médical de prévention.

Les généralistes inquiets pour les ados

Les médecins généralistes réservent un accueil plus mitigé à ces nouvelles dispositions « De toute manière les certificats pour le sport sont rédigés "en vitesse" entre 2 patients ou entre 2 portes. Une fois tous les 3 ans avec un "vrai" examen cela suffit », relève l'un d'entre eux sur le site du « Quotidien ». « Il faut reconnaître que l'élaboration de ces certificats se faisait dans des conditions variables », admet le Dr Jean-Paul Ortiz, président du CMSF mais il estime « regrettable » que rien ne remplace ces consultations annuelles pour la délivrance d'un certificat. « Celles-ci étaient l’occasion d’une démarche de prévention et d’éducation santé. Tout particulièrement auprès des adolescents à une période de la vie où ils sont exposés à des risques majeurs comme l’obésité ou les pratiques addictives, souligne-t-il. Nous avions proposé dans le cadre de la nouvelle convention la mise en place de consultations longues de prévention, mieux valorisées, mieux rémunérées, et organisées à des rythmes variables selon les âges de la vie, de façon à pouvoir instaurer une vraie prise en charge. La médecine libérale était prête à cela. Mais nous n'avons pas été écoutés. »

De son côté, si le Dr Claude Leicher, président de MG France admet l'avantage de réduire la paperasse administrative dans les cas qui ne nécessitent pas un suivi aussi systématique, il s'inquiète que soit supprimée cette occasion de surveillance annuelle dans certaines catégories d'âge. « Il faudrait institutionnaliser une consultation annuelle pour les enfants entre 6 et 16 ans. Une période qui sort des exigences de suivi obligatoire pédiatrique et nécessite une surveillance particulière, pour détecter une anomalie ou un problème de croissance. »

Betty Mamane

 

Recommandations de la Société Française de Cardiologie

 

 

L'arrêt cardiaque chez l’adulte : nouvelles recommandations en 2015

Pierre Attali
Par le Dr Pierre Attali (Hôpitaux universitaires de Strasbourg) [Déclaration de liens d'intérêts]
D’après la communication :
Session commune de la Fédération Française de Cardiologie/Croix Rouge/SAMU/SFC. L'arrêt cardiaque : nouvelles recommandations 2015 chez l’adulte (C603)
P. Cassan, et al.
JESFC 2016, Paris, 13-16 janvier 2016
 
Dans une session commune de la Fédération française de cardiologie, de la Croix-Rouge, du SAMU et de la Société française de cardiologie, les nouvelles recommandations concernant l'arrêt cardiaque parues en 2015 ont été explicitées.
Ces recommandations sont plus une évolution qu'une réelle révolution, mais elles ont l’énorme mérite de confirmer la pratique des gestes déjà préconisés dans les recommandations de 2010, en s'appuyant sur une évolution de la méthodologie avec des études de plus haut niveau. Les conseils de la réanimation cardiaque de base à enseigner au témoin-sauveteur ont été détaillés, avec une volonté de simplification.

 
Les interactions entre services d'urgence, témoin-sauveteur (membre de la famille ou collègue de travail, car dans 8 cas sur 10, l’arrêt cardiaque se produit à domicile ou sur le lieu de travail) qui réalise la réanimation cardio-respiratoire et recours au défibrillateur automatisé externe sont les principaux ingrédients d'amélioration de la survie d'un arrêt cardiaque en dehors de l'hôpital.
L'algorithme de prise en charge a été simplifié : le seul constat par le témoin-sauveteur d'une victime sans réaction et respirant anormalement doit suffire à déclencher l'appel des secours et à réaliser immédiatement 30 compressions thoraciques suivies de deux insufflations, puis à poursuivre les séquences massage cardiaque/insufflation au rythme de 30:2 respectivement, dans l’attente qu'un défibrillateur automatique externe soit apporté, pour réduire au minimum les périodes de « No Flow ».
Les autres recommandations ILCOR 2015 concernant la réanimation de base à enseigner au témoin-sauveteur sont les suivantes : positionnement des mains au tiers inférieur du sternum, en plaçant le talon de la main dominante au centre de la poitrine et en superposant le talon de l'autre main, en croisant les doigts pour éviter d'appuyer sur les côtes, en gardant les bras tendus et en évitant de presser la partie supérieure de l'abdomen ou l’appendice xiphoïde ; la profondeur de compression doit être de 5 cm, en évitant une compression excessive (> 6 cm) ; la fréquence des compressions doit se situer entre 100 et 120 /min ; le retour passif de la paroi thoracique à sa position initiale après chaque compression thoracique ne doit pas être entravé.
Les experts de ILCOR 2015 recommandent aux témoins-sauveteurs de débuter la réanimation cardio-respiratoire même dans le doute, sans craindre de provoquer des complications chez les personnes qui ne seraient pas en arrêt cardiaque (recommandation forte).
Si le témoin-sauveteur n'est pas entraîné à la ventilation au bouche-à-bouche ou s'il ne peut pas l’effectuer, il doit tout de même réaliser les compressions thoraciques seules. S’il effectue cette ventilation, il doit effectuer les compressions thoraciques/insufflations alternées (au rythme de 30:2 respectivement), en veillant à ce que la durée des 2 insufflations intercalées ne dépasse pas 10 secondes, pour réduire au minimum les interruptions, très néfastes, du massage.
Derniers points : l’installation sur un plan dur n’est pas indispensable, surtout si cela doit retarder la délivrance des massages ; par ailleurs, le fameux coup de poing sternal doit être définitivement abandonné.
Date de publication : 15 Jan. 2016

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